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主险和附加险究竟是何关系?客户选择投保附加险时该注意什么呢?

2019-06-13 15:57:56 分类:医疗险    

大病统筹是社保医保的一部分,它不同于大病医疗保险是额外交保险费的,在中国的医保制度中,基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,当医疗费用超过限额后,超过部分由基本医疗费用报销转为大病医疗统筹报销体系。那到底什么是大病统筹,大病统筹该如何办理呢?

大病统筹,是我国医疗保险的一种模式,由于条件所限,目前只能做到市级统筹,各地对此项制度有不同的做法,例如北京的大病统筹,上海的住院医疗保险统筹;但其制定都是遵循;小病分流,大病统筹的原则,即规定一个起付线,从几百元到几千元不等,完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定,起付线以下的医疗费用由职工个人负担,超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。

根据国家关于职工医疗保险制度改革的原则,按照北京市有关规定,我公司为员工统一参加了大病医疗费统筹(以下简称统筹),保证本企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗,均衡企业医疗费用负担。

大病统筹的原则是:互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。

大病统筹相关政策

一.统筹实行基金制度

区、县建立统筹基金,全市建立统筹调剂基金。按以支定收,略有结余,留有部份储备的原则筹集,专项用于大病医疗费用的支出。

二.统筹范围

职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于统筹范围:

1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

3.因交通事故造成伤害的;

4.因本人违法造成伤害的;

5.因责任事故引起食物中毒的;

6.因自杀导致治疗的(精神病发作除外);

7.因医疗事故造成伤害的;

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

三.统筹基金的缴纳

缴费标准和费用列支:

1.企业以上年度全市职工月平均工资的6%,按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

2.外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

3.职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费,由企业从职工工资和退休人员工资中代扣代缴。

注:以上员工个人应缴纳部份现在是由公司为参加统筹的员工负担,作为公司为员工额外增加的福利,且未从工资中扣除。

四.医疗管理

大病医疗实行定点医院制度。职工和退休人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的,应当履行转院审批手续。

职工和退休人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的,应当履行有关审批手续,并由职工和退休人员个人承担部分费用。

五.基金支付

统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。医疗费用支付金额2000元以上的部分,具体标准如下:

1.2000元以上5000元以下的部分支付90%;

2.5000元以上10000元以下的部分支付85%;

3.10000元以上30000元以下的部分支付80%;

4.30000元以上50000元以下的部分支付85%;

5.50000元以上的部分支付90%。

前款各项所称以上不含本数,以下含本数。

六.大病医疗费用的报销

企业填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》,上报区县社会保险基金管理机构审核拨付。

在医疗费用中,由统筹基金支付后的剩余部分,由企业和个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。

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